<연번     >

장애청소년 멘토링-“투앤원”

【멘토】 신청서

성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일		연 령
학 교		학과/학년
주 소 (거주지역)		이 메일
핸드폰		장애여부	□ 유( ) □ 무
강점/약점	▪ 강점:
	▪ 약점:
장애인대상 자원봉사 활동경험	▪ 활동처:
	▪ 활동기간:
	▪ 활동내용:
지원 동기
기타 요청사항

본인은 장애청소년 멘토링 프로그램의 멘토로 활동하기를 희망합니다.

2015년       월        일

신청자:              (인)

부산광역시장애인종합복지관 가족문화지원팀 귀하